產科發展史:過去、現在與未來趨勢

陳明醫師

產科是婦產科學的根本,所有婦產科養成教育的第一步,易學難精,體力耗費甚鉅,絕大多數婦產科醫師的成長過程,從產科開始,等到年齡漸長,體力不堪負荷,則僅有少數仍堅守在產科的領域。也因此,台灣幾乎所有的婦產科醫師和名教授,都有在產科發光發熱的時期,本文因此擬以產科學術本身的進展為主,人物反而放在其次,在此對於所有台灣的婦產科醫師表示敬意,因為大家都兢兢業業,夙夜匪懈貢獻於產科學的進展。

產科可以說是歷史悠久的醫業,有相當一段時間在醫師人力匱乏的時代,不論國內外都是助產士(產婆)在主要負責接生的業務,但權貴人士多由產科醫師接生,英國十八世紀的皇后夏洛特的產科醫師威廉杭特醫師(蘇格蘭人,與其兄著名外科醫師約翰杭特同為格拉斯哥大學著名醫學校友)富可敵國,收藏的珍品包括恐龍的大腿骨,埃及的木乃伊和許多奇珍異寶,最後可以在現在的格拉斯哥大學成立一個杭特博物館(Hunterian Museum, University of Glasgow, UK)。在台大醫學院,彰化基督教醫院以及國外許多歷史悠久的醫院博物館裡,都會有產科器械的展示,充分說明,這是多麼古老的專科,也因此,任何個人在這個歷史巨輪其實都是微不足道,在現在廈門的鼓浪嶼,有出身當地做到中國北京協和醫院產科主任的林巧稚女士的紀念館,其中有一句話:林醫師終身未婚,接生了數萬個娃娃來到世間,這是許多偉大產科醫師的寫照。

產科學從中古時代到現代產科,其實有幾個非常重要的突破,例如胎心音的監測和判讀,手術化產科(Operative Obstetrics:包括產鉗和真空吸引),剖腹產術的進步,超音波的發展,以及產前遺傳分子診斷的進步。簡而言之,現代的產科學可以分為一般產科、高危險妊娠(母體醫學)、以及產前診斷(胎兒醫學)。

一般產科學主要是處理分娩的問題,現今醫院評鑑或者專科評鑑,首次剖腹產率(primary cesarean rate)成為關注的焦點,然而,由於幾十年來執業環境包括醫療給付,保險制度和社會民情變化很快,以往被視為重要技藝的轉位術(external version)已經絕少被施行,剖腹產率在為求母胎均安的大環境下因此居高不下,連帶一些帶有少許風險的手術化產科技術如產鉗也在近二十年幾乎在絕大多數醫學中心裡絕跡,使得一般產科學在學術上的進展變得有限,近年歐美的學術重點因此放在大規模的雙盲隨機臨床試驗,包括妊娠中期的引產、晚期的催生應使用何種方式,何種藥物(包含最適合劑量),以及早產的治療等等。一般產科是絕大多數基層同業的主要業務內容,其耗費體力甚巨,台大醫院的文錫圭醫師和余宗光醫師(市立陽明醫院婦產科主任任內)分別在真空吸引當下中風昏迷以及連夜接生多名產婦後猝逝,可為代表。

超音波的引進臨床醫學,可以說是近代醫學和抗生素發明一樣的里程碑,台灣醫界對於超音波的應用,婦產科可謂先驅,台大醫院的陳皙堯教授,首先引進醫用超音波於產科學的診斷,從古老的M-mode, B-mode到後來的即時彩色都卜勒超音波和立體超音波,進步神速,一日千里,對於產科超音波在台灣的發展,貢獻最大的可以說是現在被每家醫院廣泛使用的胎兒體重估計量表,這是台大陳皙堯教授、謝豐舟教授與後來到成大服務的張峰銘教授劃時代的貢獻,其後,超音波作為婦產科可以說臨床診斷最重要的工具的地位從此無法被撼動,近年來,立體超音波的發展和對於母胎醫學全方位的應用,例如對於各種胎兒異常的診斷以及植入性胎盤的診斷和評估,使得母胎嚴重併發症的比率大幅下降。以胎兒超音波為例,施景中(台大)在胎兒超音波各個領域都有突破性的進展,而其中最困難的胎兒心臟超音波,師承美國DeVore教授的台北長庚謝景璋醫師在早期做了非常多的推廣,成大的張峰銘教授和張炯心醫師的團隊,在立體超音波的領域也給出許多貢獻,各大醫學中心人才輩出,較活躍者有邱宗鴻主任(馬偕及台北長庚)
、徐金源、張東曜(出身馬偕,但均已於近年自行創業)、洪正修主任(台北榮總退休後赴台北慈濟服務)、李建忠(中國醫大,後自行創業)、何銘(中國醫大)、曾振志(台中榮總)、詹德富(高醫)、陳勝咸(奇美,已自行創業)、歐家佑(高雄長庚) 、卓福男(高雄榮總)等等,婦產科醫師也一直是中華民國醫用超音波學會裡很重要的族群。

高危險妊娠(母體醫學)是醫學專業裡頭唯一以“高危險”命名,由此可以看出這個領域的兇險,馬偕醫院現任院長楊育正大夫,曾經提到年輕時最高紀錄一個月接生一百多位新生兒,但後來也走向婦癌領域,很少有人能夠一本初衷堅持在高危險產科領域,其中產科大出血絕對是令人聞之色變的原因之一,產科大出血的原因包含子宮乏力,產道出血以及胎盤相關的問題,近年來,由於介入性放射治療的進步,以往只能由對於婦癌有經驗的醫師所施行的Hypogastric artery ligation,逐漸由trans-arterial embolization (TAE)所取代,在產科大出血中,植入性胎盤的出血量又是其中的翹楚,由於剖腹產率的盛行,間接造就了以往難得一見的植入性胎盤變得普遍,除了切除子宮,大量輸血以外,如何早期診斷加上有效的後續處置,是近年產科學有明顯進步的領域,包括台中榮總周明明醫師、台大施景中醫師、高雄長庚許德耀醫師等等,都在這個領域發表了讓國際引用的的創新論文。

另外產科造成母親死亡最大的原因:妊娠高血壓和毒血症的研究,也是產科學術的一個重心,目前對於這個情況的處置,已經逐漸成熟,但是其基本病生理,則還相對不清楚,近年在各大醫學中心的產科醫師出現了許多傑出的醫師科學家(MD/PhD),目前以馬偕的陳治平醫師、台北長庚的洪泰和醫師以及台大的徐明洸醫師為翹楚。此外,妊娠糖尿病與母親後來是否發生真正的糖尿病和相關的母胎風險,也是高危險妊娠學的一個重要課題,留在醫學中心服務的產科醫師,絕大多數除了一般產科以外,主要的心力放在高危險妊娠的這些疾病照護上。

周產期感染的問題在抗生素發達的時代,產褥熱的臨床嚴重性和發生率不若三十年前嚴重,但因近年腸病毒,流感,百日咳等新興傳染病開始成為公衛的重要課題,使得產科感染(例如國健署在2012年開始補助的乙型鏈球菌篩檢) 、連同疫苗相關的政策推動和導入等議題重新受到重視,多年來林隆堯教授(中山)、鄭博仁教授(林口長庚)、謝燦堂教授(台北長庚)、許淳森醫師(北醫)、江千代醫師(婦幼)等等對產科感染做了很多努力。

台大醫院的產科在婦產部的三個次專科(婦科,產科和生殖內分泌科)裡,人數一直最少,歷任主任為謝豐舟教授和李建南教授。截至2013年七月,台大婦產部產科主治醫師僅有李建南教授,徐明洸醫師,華筱玲醫師以及施景中醫師四位,可見產科人力的困窘。由於醫院給付對於產科時間外的補償普遍作的不好,所以台灣的產科醫師絕大多數都在基層,醫學中心和區域醫院人力短缺,無以為繼,2013年開始,衛生署開始有恢復鼓勵原本已經幾乎吹熄燈號的助產士制度的試行計畫出現,

產科以往被視為婦產科專科醫師的必備技能,但隨著分子遺傳學和超音波等工具的日趨精細繁雜,開始有次專科制度,絕大多數台灣的醫學中心對於產科也有一到兩年的次專科訓練,必須完成訓練後才能升任產科主治醫師,目前產科相關的次專科學會,有台灣周產期醫學會(現任理事長為國泰的蔡明松醫師)和2013-7-14新成立的台灣母胎醫學會(現任理事長為長庚鄭博仁教授)。

產前診斷中非常特化的一支:產前遺傳診斷,則是近年來進步神速的一個領域,台灣自從1980年代台大與台北榮總分別成立羊水染色體實驗室以來,在遺傳診斷領域取得的成就不遜於歐美先進國,從染色體細胞遺傳診斷唐氏症開始出發,到推動全國性母血唐氏篩檢,分子基因遺傳疾病的診斷也從海洋性貧血開始,逐漸擴展到可以檢測各式各樣的基因染色體遺傳疾病,產科醫師在這個領域主要的工作在臨床實務方面,是透過超音波即時監測進行羊水,絨毛和臍血的穿刺取樣,在實驗室層面,則是進行細胞遺傳和分子遺傳的實驗診斷。其代表性的人物包括在母血唐氏篩檢部份的謝豐舟教授(台大)、李建南教授(台大)、華筱玲醫師(台大)、蔡明松醫師(國泰)、謝燦堂教授(長庚)、鄭博仁教授(長庚)、徐振傑醫師(長庚)、蕭慶華醫師(台北市立聯合醫院)等等,從二指標敏感度只有六成的篩檢,進到第二孕期三指標(敏感度七成),四指標(敏感度近八成),到第一孕期結合超音波量度頸部透明帶和血清生化標記的篩檢(敏感度超過八成),造就台灣每年新生唐氏兒病例連續數年都小於10例。而細胞與分子遺傳診斷更是人才濟濟,從台大柯滄銘教授(後來自行創業)、台北榮總的楊勉力醫師(已經過世)以降,陳持平教授(馬偕)、劉瑞德醫師(台北長庚)、郭保麟教授(成大)、張舜智醫師(林口長庚)等等,與國際標準緊緊同步,而近年最新的遺傳技術,包括胚胎著床前基因診斷(preimplantation genetic diagnosis),基因晶片(array comparative genomic hybridization)以及非侵入性母血胎兒染色體不整倍檢測(non-invasive prenatal testing)則由年輕一代的蘇怡寧醫師(台大基因醫學部,已於2012自行創業)和陳明醫師(出身台大,後赴彰基發展)等主要推動,目前台灣在遺傳檢測方面的水準,與歐美最高水準相去不遠。但未來的產前遺傳診斷,由於次世代定序儀(next generation sequencer)的問世開始發生了“典範轉移”的效應(paradigm shift),非侵入性的檢測將成為重點,自1997年科學家證明懷孕母親血漿內的游離DNA有相當比例的胎兒核酸以來,目前臨床上的應用還暫時局限在診斷染色體三體症,包含唐氏症(第二十一號染色體三體症)、愛德華氏症(第十八號染色體三體症)、以及巴陶氏症(第十三號染色體三體症),但未來將進展到微缺失重複甚至單基因疾病,而生物資訊的後端分析顯然非傳統生物醫學的人可以勝任,產科醫師如何面對這個挑戰,將是產前遺傳診斷將來是否還在產科醫師的範疇內一個很重要的轉折點。

最後,對於胎兒異常,西方國家的胎兒醫學先驅開始有把胎兒看成病人的觀念(fetus as a patient)出現,因此對於少數的胎兒疾病例如雙胞胎輸血症候群,胎兒貧血,胎兒尿路阻塞,胎兒胸水,以及胎兒左心發育不良等疾病,有所謂子宮內治療的概念,台灣產科從事相關研究者非常小眾,較著名的工作者包括應用超音波導引相關技術進行宮內治療的趙安祥醫師(林口長庚)和陳明醫師(台大和彰基)、應用雷射內視鏡治療雙胞胎輸血症候群的詹耀龍醫師(林口長庚)、以及應用幹細胞進行宮內移植的鄭博仁教授和蕭勝文醫師(林口長庚)。

參考資料:

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  2. 陳皙堯教授榮退委員會編,《陳皙堯教授榮退紀念論文集》,臺北:編者,1992
  3. 黃思誠、李慶安、陳文龍編輯,《臺灣婦產科的舵手:魏炳炎》,臺北:臺大婦產科同門會,2005。
  4. 黃思誠總編輯,《臺大醫院婦產科百年史料輯錄》,臺北:臺大婦產科同門會,1995。
  5. 李鎡堯教授榮退誌 編輯委員會編,《為愛而生:李鎡堯教授臺大43年榮退誌》(臺北:編者,1998年1月)
  6. 赤子心鄉土情: 追憶歐陽培銓教授.中華民國婦產科醫學會百年史編輯委員會編, 中華民國婦產科醫學會 1999
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  8. 周松男教授 編著 台大婦產科跨世紀重大事蹟實錄1999-2005. 2013出版
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作者

20131209 005

陳明醫師

現職

  • 彰化基督教醫院基因醫學部主任 (since 2008)
  • 衛生署遺傳疾病檢驗機構主持人 (since 2005)
  • 台大醫學院婦產科助理教授 (since 2007)
  • 台灣母胎醫學會備任理事長 (since 2013)
  • 台灣周產期醫學會理事 (since 2010)

學經歷

  • 台大醫學士
  • 英國格拉斯哥大學醫學遺傳學碩士榮譽畢業
  • 教育部公費留學
  • 台大醫院婦產部住院醫師,主治醫師(與基因醫學部合聘)
  • 台大醫學院婦產科講師
  • 台大生命科學博士
  • 世界胎兒內視鏡工作小組(Fetoscopy Working Group)會士(台灣唯一,2012年入會)

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