2017年FIGO最新版Cytotec單獨使用的指南!

重點:

1. 雙斜現象:妊娠愈晚期使用愈危險;妊娠愈早期可容許使用劑量愈大,和孕晚期相差可達32倍以上。

2. 不要再經直腸塞藥,效果不好;舌下及口頰含藥效果不輸陰道塞藥!

3. Cytotec於產科用途仍屬off label use因此使用時請遵守此一指南,由FIGO幫忙背書。


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2017FIGO更新:米索前列醇misoprostol(Cytotec)單獨使用在臨床婦產科領域的推薦方式及劑量(亞太母胎醫學基金會董事長鄭博仁醫師)

2012年國際婦產科聯盟(FIGO)製作了婦產科不同適應症下單獨應用米索前列醇推薦使用劑量的詳細圖表。隨著循證醫學證據和專家共識的不斷更新,米索前列醇的應用指徵和相應劑量亦有所修正和擴大(圖)。2017年FIGO考量在臨床應用過程中存在的一些爭議和限制,及不一致性;並引用新增證據,提出更新建議。

主要更新內容

新版表格的總體佈局中橫列為孕周,縱列內容為藥物使用指徵。將用藥時間根據孕周劃分為<13周、13-26周和>26周,最後一列用藥時間為產後。需要注意的是,新版推薦建議重點強調「對於13周以下的不完全流產和13-26周之間的脅迫性流產,應根據超音波測量提供的胎兒孕周大小制定用藥方案,而非依賴末次月經時間」。新版推薦建議還增加了脅迫性流產和介於13-26孕周之間的流產術前使用藥方之宮頸準備,以及大於26孕周後的妊娠終止方案。

對於孕周小於13周的孕婦,因為較小孕周孕婦的流產多在醫院門診進行,所以對醫療人員來說,簡單、實用才是最重要的。另外,足夠的循證醫學證據表明,對於孕周小於13周的孕婦,給予固定劑量及固定使用方法的米索前列醇處方是比較安全的。

用藥劑量

對於孕周介於13-26周之間的孕婦,米索前列醇的最大劑量,根據現有相關的臨床研究數據擴大了很多,其使用最高劑量的制定並非基於患者的安全考量,而更注重於孕婦在多大劑量下方能將胚胎組織排出體外。在實際臨床實踐中,在確保不發生嚴重併發症的情況下,可以持續追加米索前列醇的劑量直至組織排出為止。在組織未排出之前,如果醫務人員沒有找到替代米索前列醇的其他方案,停止增加藥量使用反而可能增加患者其他不良結局的發生。根據一些尚未發表的研究資料和臨床經驗表明,在用藥72小時內,持續反復增加用藥劑量直至胚胎組織完全排出是安全的。

給藥途徑

基於最新發表的證據,FIGO增加了幾種米索前列醇給藥的其他可替代途徑。在許多新近研究中,涉及較多的為口腔頰黏膜途徑給藥(bucc),頰黏膜血流量大,滲透性較高,藥代動力學效率高於經陰道給藥(pv),可以產生較好的吸收作用,在給藥30分鐘後即可被完全吸收。儘管米索前列醇的給藥途徑多種多樣,但還是要尊重患者自身的用藥傾向。患者所選擇的給藥途徑主要包括經陰道給藥和非經陰道給藥。但是,對於存在陰道出血和(或)有感染跡象的婦女應避免經陰道途徑給藥。推薦建議中的給藥途徑並未包含經直腸給藥途徑,主要是因為經直腸途徑給藥的藥代動力學效率並不是很理想。

米索前列醇在前胎剖腹產或其他類型瘢痕子宮患者中的應用

米索前列醇在孕13-26周之間、前胎為剖腹產或既往因其他婦產科手術導致瘢痕子宮患者中的應用尚存在爭議,主要爭議在於用藥是否可能增加子宮破裂的風險。一項Cochrane的meta分析結果顯示,尚無充分證據表明對死胎孕婦使用米索前列醇會增加子宮破裂的風險。許多研究發現,對既往瘢痕子宮的患者使用米索前列醇似乎並不會增加子宮破裂的風險。有證據表明,對前胎剖腹產的患者在孕中期使用米索前列醇,發生子宮破裂的風險小於0.3%;其他證據表明,對於前胎剖腹產的女性使用米索前列醇並不增加子宮破裂的風險。因此,FIFO建議對前胎剖腹產或既往其他各種原因導致的瘢痕子宮患者可以在孕13-26周之間使用米索前列醇。

目前,對於孕周大於26周的瘢痕子宮孕婦是否可以使用米索前列醇尚缺乏充分證據。因此,由於缺乏此孕周下瘢痕子宮孕婦用藥方案的安全證據,FIGO尚不推薦對孕周大於26周的瘢痕子宮孕婦使用米索前列醇。

大於26孕周妊娠終止及死胎的使用原則

儘管有證據支持隨著孕周的增加應該減少米索前列醇的用藥劑量,但尚未見到國際指南中對於死胎孕婦減少藥量的支持證據。多個系統綜述的結果表明,對孕周大於13周的孕婦小劑量給藥並無很明顯的優勢。在制定推薦建議的過程中,FIGO發現醫療人員者更熱衷於盡可能的給予最低劑量的用藥,但卻忽略了用藥過程中的成功率和分娩時間:研究發現低劑量給藥會延長引產時間且降低整體有效性。研究證據亦支持在保證安全的前提下給予「更高」劑量用藥。FIGO在表格中給出了同時滿足有效性和安全性的具體使用方案。

胎盤殘留

有兩項研究觀察了米索前列醇在活胎胎盤殘留中的應用價值,研究發現米索前列醇在胎盤殘留患者的獲益同安慰劑組相比並無顯著差異。所以,FIGO並不推薦將米索前列醇列入孕晚期胎盤殘留孕婦的常規處理方案。

產後出血的第二線預防

兩項大型社區試驗(一項正出版中)的研究結果表明,將米索前列醇列入產後出血的第二線預防方案可以得到和傳統第一線預防策略相同的作用。不同於分娩過程中第三產程時的第一線預防用藥方案,第二線預防用藥方案中,產後失血量高於平均失血量水平(大約為350CC),即啓動舌下含服800ug米索前列醇的治療。儘管受到相關發表數據的限制,專家們仍一致贊同將米索前列醇作為預防產後出血的可替代策略,因為它可以減輕藥物副作用,且減少花費。

結論

2017版FIGO米索前列醇單用推薦方案圖表(圖)是國際專家協作組廣泛合作制定的。該推薦建議受到國際婦產科聯盟預防不安全流產工作組和國際婦產科聯盟母體安全和新生兒健康委員會的大力支持和廣泛宣傳,受國際婦產科聯盟官方批准。其他不同語種和格式的推薦建議詳見國際婦產科聯盟官網(htp://fgo.org)。儘管此次推薦建議的更新是基於最新的循證醫學證據和專家建議,但是還是有更新的證據正在被發表和提出。因此,該推薦建議今後還會再次修訂和更新。米索前列醇是一個很重要的藥物,儘管其在產後出血的防治作用中不及縮宮素,在終止妊娠時單獨應用的效力不及聯合米非司酮,但是在某些特殊情況下其單獨使用的意義是不可忽略的,所以國際婦產科聯盟才制定了米索前列醇單用推薦方案圖表。米索前列醇將一直被列為國際性文件、國家指南以及重要藥物清單中不可替代的重要藥物。在臨床實踐中,我們必須確保米索前列醇使用時的高效性,並建立支持其高效應用的方針和政策。

參考文獻:

FIGO's updated recommendations for misoprostol used alone in gynecologyand obstetrics. Int J Gynaecol Obstet. 2017 Jun 23.


20180104 001

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